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La bilirrubina derivada del catabolismo de la hemoglobina, es un pigmento sumamente tóxico para los sistemas biológicos, particularmente el sistema nervioso. La entrada de la bilirrubina no conjugada al interior de la neurona obedece a procesos bioquímicos no del todo conocidos pero sí aceptados como probables.

En el interior de la neurona, la bilirrubina produce una disrrupción en los procesos oxidativos de la misma, lo cual finalmente conduce a la apoptosis y necrosis neuronal. Otros factores a tener en cuenta en la génesis del daño neuronal son el período de exposición a la bilirrubina que varía con la edad gestacional, o el tiempo de exposición del niño a valores altos de bilirrubina.

Se acepta que los niveles séricos de bilirrubina superiores a 20 mg/dl aumentan el riesgo de daño neurológico en recién nacidos a término, pero también se reconoce que el prematuro puede sufrir secuelas importantes con cifras mucho menores, sobre todo si existen factores agregados tales como hipoxia, acidosis, sepsis, hemólisis, poliglobulia , etc.

Aunque el término “kernicterus”, que designa la tinción amarilla de los ganglios de la base del cerebro demostrable solamente en estudios necrópsicos ha prevalecido por muchos años, se considera hoy impreciso y reemplazable por un término más adecuado llamado “encefalopatía hiperbilirrubinémica”.

El término encefalopatía por hiperbilirrubinemia define un cuadro neurológico que consiste en el depósito de bilirrubina no conjugada en determinadas células cerebrales. Como efecto de este fenómeno, se produce una pigmentación amarillenta y una destrucción de las neuronas afectadas.

Existen varias zonas del cerebro que se ven afectadas preferentemente por este fenómeno, éstas son los núcleos pálidos, los núcleos subtalámicos y el hipocampo. Otros lugares comprometidos en menor medida son el tálamo, la sustancia negra, los núcleos cerebelosos y determinados núcleos de los nervios craneales. El córtex, la sustancia blanca y el tronco del encéfalo en general no suelen verse afectados.

Clínicamente la toxicidad por hiperbilirrubinemia puede ser reversible y no dar manifestaciones neurológicas o que éstas sean muy sutiles y aparezcan tardíamente como déficit atención, déficit auditivo, o incluso una mínima torpeza motriz. También puede manifestarse con unos síntomas neurológicos más evidentes. Las manifestaciones de la encefalopatía por bilirrubina se dividen pues en agudas, crónicas y las ya comentadas manifestaciones sutiles y las mismas varían de acuerda al máximo nivel de bilirrubina no conjugada que desarrolle el paciente y el tiempo de exposición a la misma, entre otros aspectos.

En el período neonatal (recién nacidos) el cuadro clínico clásico de la encefalopatía hiperbilirrubinémica se manifiesta por signos poco específicos como dificultades de alimentación, irritabilidad, disminución del sensorio, convulsiones o alteraciones del tono muscular (hipertonía o hipotonía, retrocollis, opistótonos), llanto agudo, ojos en sol poniente, fiebre y coma que puede evolucionar al exitus (muerte).

La forma crónica se caracteriza por una triada clásica: afectación motora, auditiva y de los movimientos oculares. Estas manifestaciones se han correlacionado perfectamente con la localización topográfica de la impregnación por bilirrubina en ganglios basales (núcleo pálido y subtalámicos, cerebelo y tronco cerebral) para lo que respecta a las manifestaciones motoras; la impregnación del núcleo del VIII par y del nervio auditivo con la afectación sensorial; y finalmente el compromiso de los núcleos de los nervios craneales oculomotores del tronco cerebral que producen los movimientos oculares anormales propios de la encefalopatía por bilirrubina. Asociado a ello, los niños pueden manifestar afectación cognitiva, epilepsia, microcefalia y alteraciones en el esmalte dental.

La secuela neurológica más importante es la afectación motora con una tetraparesia distónica o mixta, que suele producir un retraso en el desarrollo psicomotor del niño así como también discapacidad.

El defecto neurosensorial es una manifestación habitual y bien conocida de la toxicidad por bilirrubina. Estos pacientes presentan déficit auditivo (hipoacusia neurosensorial) y por consiguiente dificultades en el área del lenguaje. Adicionalmente presentan alteraciones en la conducta y dificultades en el aprendizaje.

Las manifestaciones oculares (limitación de la mirada y en ocasiones compromiso de los movimientos oculares horizontales (parálisis de la mirada vertical o lateral) no siempre fáciles de evidenciar en el período neonatal y con el tiempo tienden a mejorar.

El diagnóstico de kernicterus o de encefalopatía por bilirrubina ha sido clínico durante años, es decir, en base a los antecedentes del niño y los hallazgos positivos en su exámen neurológico. Con la mejora de las técnicas de diagnóstico, tanto de laboratorio como de neuroimagen, de los exámenes neurofisiológicos y con la optimización de los tratamientos como la fototerapia o la exanguinotransfusión, se ha conseguido reducir drásticamente el tiempo de diagnóstico pudiendo iniciarse el tratamiento de forma precoz, lo que ha llevado a una disminución clara en la incidencia de secuelas neurológicas en los últimos años.

En la actualidad la encefalopatía por bilirrubina en el neonato a término o casi a término viene definida no solo por las cifras séricas de bilirrubina, sino por la asociación de una bilirrubina no conjugada > 20 mg/dl y la existencia de anomalías neurológicas, ya sean a nivel motor, sensorial, por la presencia de hallazgos sugestivos en la neuroimagen (resonancia magnética cerebral) o en potenciales evocados auditivos de tallo cerebral.

Hasta el momento, la única forma de prevenir estos desórdenes la constituye una determinación de las cifras de bilirrubinemia sérica ante la mínima sospecha y el tratamiento oportuno si procede. La aplicación de protocolos internacionales consensuados de tratamiento de la hiperbilirrubinemia con fototerapia y exanguinotransfusión y otras medidas opcionales deben contribuir a reducir y minimizar la toxicidad de la bilirrubina a nivel del sistema nervioso central en estas edades temprana.

Es importante que todo niño con hiperbilirrubinemia en el período neonatal, que hayan requerido fototerapia y/o exanguinotransfusión sean evaluados no solo por Neuropediatria, sino también por Oftalmología, Otorrinolaringología (con la respectiva realización de Potenciales Evocados Auditivos de tallo cerebral) y sean incluidos en terapias de estimulación temprana a los fines de evitar la aparición de secuelas.

Fuente: Adaptación por la Dra. María Laura Braz M. de la información contenida en el Libro Neurología Pediátrica del Dr. Natalio Fejerman y Dr. Emilio Fernández Álvarez. Editorial Médica Panamericana. Edición 3era. Año 2007.

María Laura Braz M se gradúa de Médico Cirujano en la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado del Estado Lara en Venezuela en 2001. Finaliza su Postgrado en la Especialidad de Pediatría y Puericultura en 2005 en la Universidad Central de Venezuela en la Sede del Hospital J.M. de Los Ríos en Caracas y culmina en 2010 en el Instituto Venezolano del Seguro Social IVSS su especialización en Neuropediatría, realizando estos estudios en la Sede del Hospital Miguel Pérez Carreño de la ciudad capital.

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