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DEFINICIONES

En el adulto las definiciones de reflujo gastroesofágico (RGE) y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) basadas en los síntomas, pueden ser suficientes.

La aplicación de estos conceptos en la edad pediátrica, necesita de ciertas consideraciones especiales como: la edad del niño, la capacidad de comunicar los síntomas y la percepción de los padres o cuidador.

Se revisa la terminología a utilizar para unificar criterios,  a saber:

  • Regurgitación: retorno súbito de cantidades pequeñas de contenido gástrico a la hipofaringe y boca que se presenta más de 2 veces al día por más de 3 semanas en ausencia de náuseas, arcadas, síntomas autonómicos o de contracción muscular torácica o abdominal en niños de 1 a 12 meses de edad, saludables y sin evidencia de enfermedad metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso central que explique el síntoma
  • Vómitos: expulsión del contenido gástrico a través  de la boca con esfuerzo, precedido de náuseas, con contracción muscular de tórax y abdomen
  • Pirosis: sensación de ardor retroesternal, que va desde el apéndice xifoides hasta la base del cuello
  • Dolor torácico asociado a reflujo: dolor recurrente en el tórax sin relación con enfermedad cardíaca
  • RGE: es el paso del contenido gástrico desde el estómago hasta el esófago con o sin la presencia de vómito y/o regurgitación. Se denomina RGE fisiológico cuando la mayoría de los episodios ocurren en individuos sanos, duran menos de 3 min, ocurren en el periodo postprandial y producen poco o ningún síntoma. Es un mecanismo fisiológico que se presenta en lactantes y niños sanos varias veces en un día
  • ERGE: paso del contenido gástrico desde el estómago hasta el esófago que produce síntomas molestos y/o complicaciones
  • ERGE no erosiva: Se define en el paciente pediátrico como la presencia de síntomas molestos causados por el reflujo del contenido gástrico y por ausencia de disrupción de la mucosa en la visualización con endoscopia convencional
  • ERGE erosiva: Se define en el paciente pediátrico como la presencia de síntomas molestos causados por el reflujo del contenido gástrico con evidencia de disrupción de la mucosa en la visualización endoscópica
  • Estenosis esofágica por reflujo: es la disminución de la luz esofágica causada por reflujo, caracterizada clínicamente por disfagia persistente
  • Disfagia: Es la dificultad para el pasaje del alimento desde la boca hacia el estómago

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de RGE ó las regurgitaciones entre el nacimiento y los tres meses de edad es del 50%, entre los tres y los seis meses de edad la frecuencia se incrementa a 70% y después del sexto mes, cuando los niños se sientan y comienzan a recibir alimentación sólida, la frecuencia decrece a 30%. Finalmente, entre los diez meses y el año de vida, sólo 7% de los niños sanos presenta regurgitaciones.

Los datos de prevalencia para la ERGE en niños son limitados por no decir ausentes, lo que probablemente refleja la dificultad para el diagnóstico en los pacientes pediátricos más pequeños. La incidencia de ERGE en pediatría es de 1 por cada 1000 niños entre el nacimiento y los 15 años de edad, con una disminución de la misma entre la edad de 1 a 12 años después de la cual se incrementa nuevamente hasta alcanzar el máximo de prevalencia a la edad de 17 años. Investigadores reportaron que pirosis y regurgitaciones ocurrían semanalmente en 2% de los niños entre los 3 y 9 años de edad y en un 5 a 8% de los pacientes entre los 10 y 17 años. Existen condiciones donde aumenta la frecuencia de ERGE tales como enfermedades neurológicas, prematuridad, malformaciones congénitas entre otras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se han realizado intentos de consenso de manejo de RGE/ERGE en niños, de la misma manera que se han llevado a cabo para adultos. Considerando el Grupo de Montreal, se efectuó una revisión mundial de definición de ERGE basado en evidencia para la población pediátrica.

Se plantea que escolares y adolescentes refieren sintomatología semejante al adulto: sensación de ardor, vómitos o regurgitaciones, así como dolor torácico, disfagia, asma o tos crónica, anemia y hematemesis. Por el contrario en recién nacidos y lactantes es más complicado establecer una relación entre las manifestaciones clínicas y la enfermedad.

SÍNDROMES ESOFÁGICOS

Los síndromes esofágicos, también conocidos como clínica típica, se dividieron en dos grandes grupos: sintomáticos y con lesión esofágica. Se ha mencionado que las manifestaciones esofágicas del reflujo pueden ser diferentes según la edad del niño, el síntoma más común en los lactantes es la regurgitación, pero en los niños de edad preescolar la ERGE puede presentarse como vómitos intermitentes, rechazo del alimento, o complicaciones respiratorias. Los niños mayores son más propensos a tener síntomas similares al adulto como pirosis, regurgitación, o dolor retroesternal.

Este síndrome esofágico de acuerdo a la edad y la clínica se subdivide en:

Síntomas esofágicos sugestivos de ERGE: No existe estándar de oro en determinados grupos de edad para la clínica, debido a que puede ser poco fiable, hasta la edad de al menos 8 años, en los lactantes y preescolares, la descripción de la intensidad de los síntomas, la localización y severidad de los mismos.

Por lo que sigue siendo un reto distinguir el RGE fisiológico de la ERGE en los niños pequeños y en aquellos pacientes con alteraciones neurológicas, en virtud de que no siempre se presentan los síntomas típicos ni se manifiestan evidencias objetivas de sus complicaciones. Se considera que en este grupo de pacientes, los síntomas esofágicos se presentan como excesiva regurgitación, llanto inexplicable en lactantes, rechazo al alimento, anorexia, asfixia, arcadas y tos.

Otros Síntomas adicionales indicativos de la ERGE y que deben conducir a una mayor investigación son la irritabilidad, retraso en el desarrollo pondo estatural y anemia; sin embargo, para otros autores los niños menores de 5 años con ERGE pueden presentar además de vómitos, el dolor abdominal.

Síndromes esofágicos sintomáticos: los niños mayores y adolescentes son capaces de acuerdo a su desarrollo cognitivo, referir una adecuada historia de pirosis, regurgitación, dolor torácico y/o abdominal y disfagia que permiten hacer el diagnóstico de la ERGE de forma más fácil.

Síndromes con lesión esofágica: la ERGE conlleva en su evolución a un espectro de lesiones y síntomas asociados con la exposición del esófago al ácido gástrico durante un tiempo prolongado, causando Esofagitis por reflujo y complicaciones tales como: Estenosis esofágica, Esófago de Barrett y Adenocarcinoma de esófago, las cuales son observadas con mayor frecuencia en adolescente y adultos.

En relación a los síndromes con lesión esofágica, se tiene que entre las esofagitis por reflujo, la de tipo erosivo se produce en más de un tercio de niños con ERGE y trastorno neurológico o atresia esofágica.

Por razones poco claras, la esofagitis no erosiva es más común en los niños sintomáticos con ERGE. Por su parte, Taussef y Philip describieron, que muchos de los síntomas en estos pacientes persisten a pesar de la supresión de la secreción de ácido gástrico, lo que aumenta la evidencia de que el reflujo ácido no es siempre el responsable de estos síntomas.

En una minoría de los pacientes pediátricos, la ERGE conduce a estenosis esofágica, siendo la disfagia un síntoma de alerta, se debe distinguir entre otras entidades, como la esofagitis eosinofílica donde la endoscopia e histología diferencian la etiología.

Aunque, la disfagia puede ser el único síntoma de presentación de la ERGE en niños, incluso en ausencia de historia típica que sugiera reflujo, se reporta en más del 30% de los escolares y adolescentes.

El esófago de Barrett en niños es interpretado en forma variable y requiere de mayor claridad clínica, son necesarias publicaciones para establecer conducta. Su sospecha debe ser confirmada. Por otra parte, se ha mencionado el dolor torácico, como manifestación de la ERGE. Está bien documentado que el ERGE reflujo en etapas iniciales disminuye el umbral o la percepción del dolor visceral del esófago, cuando se desarrolla dolor visceral persistente, éste es el resultado de la sensibilización periférica y central, después que el reflujo ácido o alcalino causa lesiones en el esófago, de tal manera, que comer o beber pueden ser suficientes para inducir dolor referido al tórax.

Trastornos que se han asociado con la Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico (Tomado de Michail S. Pediatrics in Review 2007)

Trastornos que se han asociado con la ERGE:
1. Retraso mental por cualquier causa
2. Lesión cerebral por cualquier causa
3. Parálisis cerebral
4. Síndrome de Down
5. Microcefalia
6. Trastornos convulsivos
7. Síndrome de Mobius y Cornelia de Lange
8. Hidrocefalia
9. Obstruccción al tracto de salida gástrico por cualquier causa
10. Atresia esofágica
11. Incoordinación faríngea
12. Obstrucción congénita del duodeno
13. Defectos congénitos de la pared abdominal
14. Síndrome del intestino corto
15. Enfermedad de Hirschsprung
16. Hipertensión portal
17. Insuficiencia cardiaca izquierda

Trastornos neurológicos

Los niños con trastornos neurológicos, retraso global del desarrollo o discapacidad o limitaciones funcionales presentan con mayor frecuencia enfermedad gastrointestinal como la ERGE, debido a trastornos motores, dificultades en la alimentación y trastornos de deglución.

En el caso de los niños con parálisis cerebral, que es un trastorno crónico, no progresivo, del movimiento, postura y tono, secundario a lesiones en el sistema nervioso central durante las etapas precoces de la vida, se encontró que el 92% presentaba síntomas esófago gastroduodenales significativos: trastornos de la deglución en el 60%, regurgitación y vómitos en el 32%, dolor abdominal en el 32%, aspiración respiratoria crónica en el 41%, estreñimiento crónico en el 74%.

El RGE ha sido descrito de manera similar en niños con Síndromes genéticos como el estudio de Cornelia de Lange y el del Síndrome de Down.

Su prevalencia en este tipo de pacientes es muy variable y oscila entre el 20–90% en función de los criterios diagnósticos utilizados. Los mecanismos fisiopatológicos del RGE son variados. El daño neurológico subyacente puede causar retraso del vaciamiento gástrico y de la motilidad esofágica, mientras que el estreñimiento, las convulsiones o la escoliosis incrementan la presión intraabdominal agravando el reflujo.

Debido a la discapacidad física, en ocasiones grave, muchos niños pasan periodos largos en posición supina, lo que contribuye a la pérdida del aclaramiento esofágico.

Otro aspecto importante a considerar en ellos es la dificultad para expresarse, lo que dificulta el diagnóstico clínico, se debe sospechar reflujo cuando los padres o cuidadores refieran dolor, irritabilidad injustificada, rechazo de la alimentación, hipersalivación, distonías o hipertonías del cuello y cara. De manera semejante cuando presenten erosiones dentales, la anemia o la hipoproteinemia, signos de malnutrición o complicaciones respiratorias como apnea, asma, tos crónica e infecciones respiratorias de repetición.

Fuente: Revista GEN – Órgano Oficial de Divulgación de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Suplemento N°1 Año 2011, ISSN 0016-3503.

La información presenta a varios autores que han desarrollado investigaciones y literatura sobre el tema, entre los que pueden destacar: Keira León M y Colaboradores.

Es importante acotar que ésta información no sustituye en ningún momento la asistencia a una cita médica para evaluar la condición de salud de un niño a individuo que pueda tener parte de la sintomatología reseñada, por el contrario, Mischiquiticos.com desea motivar a los lectores a visitar a los Especialistas en búsqueda de diagnósticos y tratamientos oportunos.

El contenido antes presentado es un pequeño fragmento de la información completa que presenta la Revista GEN sobre RGE y ERGE, los Especialistas Médicos que lean este artículo pueden obtener datos adicionales consultando directamente con la Sociedad Venezolana de Gastroenterología

Les invito a visitar su página www.sovegastro.org  y pueden seguir su cuenta de twitter @SOVEGASTRO

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